La ventilazione non invasiva (NIV) nell'emergenza sanitaria
La ventilazione non invasiva (NIV) è un'efficace strategia terapeutica per il trattamento delle insufficienze respiratorie nell'emergenza sanitaria e si affianca ai dispositivi tradizionali per somministrazione di ossigeno e a tecniche più invasive come l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica.
CPAP
La ventilazione assistita in modalità CPAP (Continuous Positive Airway Pressure - Pressione Positiva Continua nelle vie Aeree) consiste nel mantenimento di una pressione positiva costante all’interno delle vie respiratorie, sia in fase inspiratoria che in fase espiratoria; la frequenza respiratoria è determinata dal paziente.
L'utilizzo della ventilazione in modalità CPAP nel trattamento dell'edema polmonare acuto di origine cardiogena si è dimostrato un trattamento efficace nel miglioramento della funzionalità respiratoria dei pazienti anche in assenza di trattamento farmacologico associato, con un miglioramento della saturazioen di ossigeno, una riduzione di frequenza respiratoria, pressione sistolica e frequenza cardiaca; in diversi studi sono inoltre emersi una riduzione della necessità di intubazione endocheale e della mortalità complessiva dei pazienti (1-3). L'implementazione dei dispositivi per CPAP all'interno di un servizio di emergenza preospedaliera si è dimostrata una soluzione vantaggiosa in termini economici, comparando i costi di materiali e formazione del personale con la mortalità evitabile (4).
La modalità CPAP è da considerarsi una Ventilazione Non Invasiva (NIV o NPPV -Non Invasive Positive Pressure Ventilation), al pari delle ventilazioni BiLevel che si differenziano per l’utilizzo di una 
pressione diversa in fase inspiratoria (IPAP, Inspiratory Positive Airway Pressure) e in fase espiratoria (EPAP, Espiratory Positive Airway Pressure); anche con questa modalita ventilatoria la frequenza è determinata dal paziente che in fase inspiratoria attiva l'erogazione di una pressione di supporto da parte del ventilatore.
La peculiarità delle Ventilazioni Non invasive è quella di non utilizzare device che bypassano le vie aeree naturali del paziente, come tubi endotracheali orali o nasali o cannule tracheostomiche.
Funzionamento
Previene il collasso degli alveoli polmonari al termine della fase espiratoria
Aumenta la capacità funzionale residua polmonare
Migliora l’ossigenazione
Riduce lo sforzo inspiratorio e il lavoro respiratorio
Riduce il precarico e il post carico migliorando l’output cardiaco
Indicazioni
EPAC Edema Polmonare Acudo Cardiogeno - ACPE (Acute Cardiogenic Pulmonary Edema)
Insufficienza respiratoria acuta
Insufficienza respiratoria acuta ipercapnica
BPCO riacutizzata
Vantaggi
Riduzione della mortalità a breve termine nell’edema polmonare acuto
Riduzione delle intubazioni e dei rischi correlati (VAP, Ventilator Associated Pneumonia, sinusiti, intubazioni esofagee o selettive, lesioni tracheali o delle corde vocali)
Riduzione dei ricoveri in ambiente intensivo
Complicanze
Scarsa aderenza dell’interfaccia al soma del paziente
Discomfort , ansia e agitazione
Lesioni cutanee
Irritazioni oculari
Secchezza nasale
Scarso adattamento del paziente alla ventilazione
Complicanze più gravi come pneumotorace e infezioni polmonari sono possibili ma meno frequenti se paragonate alla ventilazione invasiva
Controindicazioni
Arresto respiratorio o grave compromissione cardiorespiratoria
Pazienti non collaboranti
Pressione arteriosa <90 mmHg
Pazienti con vie aeree non protette: vomito o incapacità di tossire o deglutire
Pneumotorace
Interventi chirurgici facciali, esofagei o gastrici
Trauma cranio facciale o ustioni
Lesioni anatomiche delle prime vie aeree
DEVICES
CPAP di Boussignac è un dispositivo per pazienti con insufficienza respiratoria composto da una maschera facciale e un generatore di pressione.
Il dispositivo sfrutta il principio di Bernoulli per trasformare in pressione la velocità dei gas in ingresso (come avviene nelle turbine dei jet). Quando l’aria o l'ossigeno immessi passano attraverso i piccoli canali del dispositivo per CPAP, creano una turbolenza. Questa, pur mantendendo la pervietà del dispositivo, crea un “diaframma virtuale” paragonabile ad una valvola PEEP, il cui valore può essere regolato aumentando o diminuendo la quantità di ossigeno o aria fornita al paziente. Il valore esatto della PEEP è monitorabile in ogni istante con l’aiuto del manometro dedicato.
Il dispositivo CPAP di Boussignac ha conseguito l'approvazione della Food and Drug Administration (FDA) il 21 giugno 2003.
- pregi: pratica, poco ingombrante e poco costosa, permette la peep creandola con l’elevato flusso di ossigeno, può anche essere raccordata a qualsiasi bombola di ossigeno con erogatore tradizionale.
- Difetti: difficoltà a raggiungere peep elevate e precise, elevato consumo di ossigeno (da 15 a 25 litri/minuto per raggiungere PEEP di 5/10 cmH2O) e necessità di elevate scorte di ossigeno
(immagini e informazioni tratte da: Vygon Italia)
Miscelatori aria-ossigeno
- Pregi: flusso elevato, possibilità di alto flusso anche a concentrazioni di o2 basse, possibilità di raggiungere peep elevate, minor consumo di osssigeno
- Difetti: necessita di erogatore ad hoc
Casco
- Pregi: maggior comfort per il paziente anche dopo somministrazione prolungata
- Difetti: ingombro eccessivo, difficoltà di posizionamento, necessita di ventilatore in grado di erogare elevati flussi di miscela aria/ossigeno
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Bibliografia:
1- Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema (Review) 2009 The Cochrane Collaboration
2- Foti, G., Sangalli, F., Berra, L., Sironi, S., Cazzaniga, M., Rossi, G.P., et al. Is helmet CPAP first line pre-hospital treatment of presumed severe acute pulmonary edema?. Intensive care medicine, vol 35 num 4, 656-662, april 2009;
3- Kallio T, Kuisma M, Alaspää A, Rosenberg PH, The use of prehospital continuous positive airway pressure treatment in presumed acute severe pulmonary edema, Prehosp Emerg Care. 2003 Apr-Jun;7(2):209-13.
4- Hubble MW, Richards ME, Wilfong DA, Estimates of cost-effectiveness of prehospital continuous positive airway pressure in the management of acute pulmonary edema, Prehosp Emerg Care. 2008 Jul-Sep;12(3):277-85.
Eisenman A, Rusetski V, Sharivker D, Avital RN, Role of the Boussignac Continuous Positive Pressure Mask in the Emergency Department, Israeli Journal of Emergency Medicine – Vol. 8, No.2 June 2008;